Cambios en el formulario de 2024
El cuadro que aparece a continuación describe todos los cambios en nuestro formulario desde que se imprimió la lista del formulario por última vez el 01/01/2024.
Nombre del medicamento | Descripción del cambio* | Monto del copago | Fecha de vigencia del cambio del cambio |
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Receptor y sensor Dexcom G7 | Agregado de AP con LC | $0 | 01/01/2024 |
Sensor Free Style Libre 3 | Agregado de AP con LC | $0 | 01/01/2024 |
Emulsión oftálmica de ciclosporina al 0.05 % (genérico de Restasis) en viales de un solo uso | Agregado de LC | $1 | 01/01/2024 |
*LC = límite de cantidad, AP = autorización previa, TE = tratamiento escalonado, FF = fuera de formulario, N/A = no aplicable
Recursos para Afiliados
Se pueden enviar por correo las versiones en papel de todos los formularios para miembros
Todos los documentos están disponibles en papel sin cargo. Para solicitar una copia en papel, llame a Atención al Cliente al:
De lunes a viernes, de 8 a.m. to 5 p.m.