Lo que debe saber

Se ha calculado que más de 60 mil millones de dólares se gastan por año en el fraude médico. Priority Partners quiere señalar y parar el fraude médico. El fraude es cualquier acto deshonesto que comete una persona o que una persona comete por alguien más lo cual resulta en beneficios a los cuales no tiene derecho.

Algunos ejemplos del fraude médico incluyen:

  • Utilizar la tarjeta de asistencia médica o el número de asistencia médica de otra persona para obtener servicios de atención médica.
  • Prestarle su tarjeta de asistencia médica a otra persona para que pueda recibir servicios de atención médica.
  • Utilizar el nombre, número de seguro social u otra información personal de otra persona para ser elegible para el programa de asistencia médica.
  • Ocultar ingresos y activos para calificar por el programa de asistencia médica.
  • Vivir en otro estado mientras está recibiendo los beneficios de asistencia médica de Maryland.
  • Vender medicamentos recetados u otras cosas que se le proporcionaron bajo el programa de asistencia médica.
  • Obtener muchas recetas para el mismo medicamento de varios médicos durante el mismo período.
  • Falsificar o cambiar formularios de recetas

El Departamento de Cumplimiento de Priority Partners investiga cargos del fraude médico o real o sospechado. Luego estos resultados se dan al Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland (Maryland Department of Health and Mental Hygiene – DHMH). Puede que DHMH haga su propia investigación y que tome medidas contra los que cometieron el fraude.

¿Cómo puedo ayudar?

Usted puede reducir los casos del fraude médico por seguir estas reglas simples:

  • Nunca preste su tarjeta de asistencia médica a nadie
  • Guarde su número de asistencia médica como guardaría su número de seguro social
  • Siga todas las reglas de asistencia médica
  • Reporte cualquier sospecha de fraude
  • Reporte las tarjetas de asistencia médica perdidas o robadas al Departamento de Servicio al Cliente de Priority Partners al 1-800-654-9728

Recuerde que el fraude médico afecta a todos.

Si cree que alguien está cometiendo fraude contra Priority Partners o el Programa de Asistencia Médica de Maryland, por favor reporte el acto a Priority Partners, DHMH o el Departamento de Servicios Sociales. Puede permanecer anónimo y todos los informes de fraude se consideran confidenciales. Priority Partners está cometido a seguir todas las leyes y normas aplicables, en particular las que tratan el fraude médico, el desperdicio, el abuso y la facturación indebida de servicios de atención médica.

¿Qué me sucede si reporto una inquietud?

¡Priority Partners toma muy en serio su responsabilidad de proteger su derecho a reportar! Ningún empleado de Priority Partners puede amenazar, coaccionar, acosar, tomar represalias o discriminar a cualquier individuo que reporta una inquietud de cumplimiento. Para apoyar este esfuerzo, el Plan Médico ha promulgado pólizas de tolerancia cero y entrena anualmente a todo personal sobre su obligación a mantener la integridad cuando está tratando con los asuntos relacionados al cumplimiento. ¡Cualquier individuo que reporta una inquietud de cumplimiento tiene el derecho a permanecer anónimo y Priority Partners se comete a hacer respetar este derecho!

¿Cómo puedo reportar el fraude?

¡Reportar es simple! Puede reportar por medio de la Organización de Atención Administrada (Managed Care Organization – MCO), el Departamento de Salud e Higiene Mental o el Departamento de Servicios Sociales (DSS).

Puede ponerse en contacto con el Departamento de Cumplimiento de Priority Partners por una de las siguientes maneras:

Llamar: 410-424-4996 o llame al 1-800-654-9728 y pregunte por el Departamento de Cumplimiento

Escribir: Priority Partners Compliance Department, 6704 Curtis Ct, Glen Burnie, MD 21060

Correo Electrónico: Compliance@jhhc.com

Fax: 410-762-1527

Puede ponerse en contacto con DHMH por una de las siguientes maneras:

Llamar: Llame a DHMH directamente al 1-800-284-4510 o al Inspector General al 1-866-770-7175

Escribir: DHMH Program Integrity Unit, 201 West Preston St, Baltimore, MD 21201

También puede reportar el fraude a su Departamento de Servicios Sociales local.