Formularios para nuestros afiliados

He aquí algunos formularios que puede necesitar para administrar su cobertura de salud.

AUTORIZACIÓN PERMANENTE PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA: Este formulario le permite elegir a alguien de confianza para que tenga acceso a sus registros de salud. Usted también puede decidir cuánto desea que esa persona sepa acerca de su información de salud personal. No se preocupe, si no completa este formulario, Priority Partners continuará manteniendo su información de salud protegida y privada.

AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA – PETICIÓN ESPECÍFICA: Al igual que la versión “permanente” de este formulario, usted puede elegir a alguien de confianza para que tenga acceso “una sola vez” a una parte específica de su información de salud personal. No se preocupe, si no completa este formulario, Priority Partners continuará manteniendo su información de salud protegida y privada.

REPRESENTACIÓN REFERENTE A LA RESPONSABILIDAD LEGAL PARA UN MENOR DE EDAD: Si tiene más de 18 años de edad, completar este formulario le dará el derecho a representar y tomar decisiones relacionadas con la atención de la salud de un menor que tenga 17 años o menos. El adulto representante sólo puede ser el padre del menor, su padrastro, su tutor legal o su familiar cuidador.