Formularios para nuestros afiliados

He aquí algunos formularios que puede necesitar para administrar su cobertura de salud.

Autorización permanente para la divulgación de información médica: Este formulario le permite elegir a alguien de confianza para que tenga acceso a sus registros de salud. Usted también puede decidir cuánto desea que esa persona sepa acerca de su información de salud personal. No se preocupe, si no completa este formulario, Priority Partners continuará manteniendo su información de salud protegida y privada.

Autorización para la divulgación de información médica – petición específica: Al igual que la versión “permanente” de este formulario, usted puede elegir a alguien de confianza para que tenga acceso “una sola vez” a una parte específica de su información de salud personal. No se preocupe, si no completa este formulario, Priority Partners continuará manteniendo su información de salud protegida y privada.

Representación referente a la responsabilidad legal para un menor de edad: Si tiene más de 18 años de edad, completar este formulario le dará el derecho a representar y tomar decisiones relacionadas con la atención de la salud de un menor que tenga 17 años o menos. El adulto representante sólo puede ser el padre del menor, su padrastro, su tutor legal o su familiar cuidador.

Formulario de farmacia de autorización previa de drogas compuestas: Si su médico no puede sustituir un ingrediente en una medicación o le prescribe una droga diferente, tendrá que completar este formulario para solicitar autorización previa para una droga compuesta.

Formulario de farmacia de autorización previa de terapia para la hepatitis C: Si tiene hepatitis C, los medicamentos que forman parte de su plan de tratamiento requieren autorización previa de Priority Partners. Imprima este formulario y lléveselo a su médico de atención primaria para que lo complete y solicite al plan de salud que cubra las medicaciones.

Formulario de farmacia de autorización previa de opioides: Imprima este formulario y lléveselo a su médico de atención primaria para que lo complete y solicite al plan de salud que cubra los opioides de acción prolongada, que requieren de una autorización previa o no están en el recetario.

Formulario de farmacia de reclamo estándar de reembolso de prescripción: Si usted previamente pagó prescripciones sin usar su seguro de Priority Partners, puede completar este formulario para comenzar con el proceso de reembolso.*

Formulario de farmacia de reclamo secundario de reembolso de prescripción: Este formulario debe ser usado ÚNICAMENTE si presenta reclamos para cobertura de prescripción secundaria.*

Formulario de farmacia de autorización previa: Las drogas que no están enumeradas en el recetario deben ser aprobadas por su médico antes de que puedan surtirse en la farmacia. Para que su médico solicite a Priority Partners que le cubra una medicación, imprima este formulario y lléveselo a su médico de atención primaria para que lo complete y envíe.

Formulario de farmacia de autorización previa de Synagis: Este formulario funciona igual que una solicitud de autorización previa estándar, pero es un pedido específico para que el plan de salud cubra el medicamento Synagis. Imprima este formulario y lléveselo a su médico de atención primaria para que lo compete y envíe.

* Nota: Su solicitud será revisada y no se garantiza el reembolso.