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Cambios en el formulario de Priority Partners
Cambios en el formulario de 2024
El cuadro que aparece a continuación describe todos los cambios en nuestro formulario desde que se imprimió la lista del formulario por última vez el 04/01/2024.
| Nombre del medicamento | Descripción del cambio* | Monto del copago | Fecha de vigencia del cambio del cambio |
|---|---|---|---|
| Receptor y sensor Dexcom G7 | Agregado de AP con LC | $0 | 01/01/2024 |
| Sensor Free Style Libre 3 | Agregado de AP con LC | $0 | 01/01/2024 |
| Emulsión oftálmica de ciclosporina al 0.05 % (genérico de Restasis) en viales de un solo uso | Agregado de LC | $1 | 01/01/2024 |
| Vanflyta (quizartinib) | Agregado al formulario con AP (autorización previa) | $3 | 01/01/2024 |
| Xdemvy gotas 0.25 % (lotilaner) | Agregado al formulario con AP (autorización previa) | $1 | 04/01/2024 |
| Ojjaara (momelotinib) | Agregado al formulario con AP (autorización previa) | $1 | 04/01/2024 |
| Paxlovid (comprimidos de nirmatrelvir y ritonavir en un único envase) | Agregado de LC | $1 | 04/01/2024 |
| Minociclina comprimidos 50 mg | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Ibandronato comprimidos 150 mg | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Levocarnitina solución oral 1 mg/10 mL | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Acebutolol cápsulas | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Olmesartán-hidroclorotiazida comprimidos | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Colestiramina sobres de polvo | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Desloratadina comprimidos 5 mg | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Dextrometorfano-guaifenesina líquido 5-00 mg/5 mL | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Desloratadina comprimidos 5 mg | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Dextrometorfano-guaifenesina líquido 5-00 mg/5 mL | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Roflumilast comprimidos | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Docusato de sodio cápsula 250 mg | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Sulfato de sodio – sulfato de potasio – sulfato de magnesio Solución oral (genérico de Suprep Bowel Prep Kit) | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Glicopirrolato solución oral 1 mg/5 mL | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Escopolamina 1 mg/parche de 3 días | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Dronabinol cápsula 2.5 mg | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Citrato de potasio – ácido cítrico solución oral | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Silodosina cápsulas | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Acetaminofeno supositorio 650 mg | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Sulfato de codeína comprimido 30 mg | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Hidromorfona comprimidos de liberación prolongada | Agregado al formulario con AP (autorización previa) | $1 | 04/01/2024 |
| Hidrocodona e ibuprofeno comprimidos | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Indometacina cápsulas de liberación prolongada | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Amantadina comprimidos | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Ropinirol comprimidos de liberación prolongada | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Ciclobenzaprina comprimido 7.5 mg | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Vitamina D3 5000 unidades comprimido | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Wescaps cápsulas (complejo B con ácido fólico) | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Ciclopentolato solución oftálmica 1 % | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Mupirocina crema 2 % | Agregado al formulario | $1 | 04/01/2024 |
| Lidocaína parche 5 % | Agregado de LC | $1 | 04/01/2024 |
*LC = límite de cantidad, AP = autorización previa, TE = tratamiento escalonado, FF = fuera de formulario, N/A = no aplicable
Recursos para Afiliados
Se pueden enviar por correo las versiones en papel de todos los formularios para miembros
Todos los documentos están disponibles en papel sin cargo. Para solicitar una copia en papel, llame a Atención al Cliente al:
De lunes a viernes, de 8 a.m. to 5 p.m.
