El fraude es el engaño intencional para acceder a una ganancia injusta o ilegal, o para privar a alguien de un derecho legal. Se estima que cada año se pierden más de $60 mil millones debido a estrategias de fraude en la atención médica.

Priority Partners desea que USTED sea parte de la lucha contra el fraude en la atención médica e informe actividades sospechosas.
Estos son algunos ejemplos de fraudes en la atención médica que podría encontrar:

  • Cuando un proveedor factura servicios que no proporcionó o productos que no brindó
  • Cuando un proveedor factura productos o servicios que no son médicamente necesarios
  • Cuando un paciente vende medicamentos o elementos que solo están destinados para él/ella
  • Cuando un paciente obtiene muchas recetas para el mismo medicamento de parte de varios médicos durante el mismo período
  • Cuando una persona falsifica o cambia los formularios de receta médica

La Unidad de Investigaciones Especiales (UIE) de Priority Partners investiga las denuncias de sospecha de fraude a la atención médica. Luego estos resultados se dan al Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland (Maryland Department of Health and Mental Hygiene – DHMH). Puede que DHMH haga su propia investigación y que tome medidas contra los que cometieron el fraude.

¿CÓMO PUEDO AYUDAR?

Usted puede reducir los casos del fraude médico por seguir estas reglas simples:

  • Nunca preste su tarjeta de asistencia médica a nadie
  • Guarde su número de asistencia médica como guardaría su número de seguro social
  • Siga todas las reglas de asistencia médica
  • Reporte cualquier sospecha de fraude (incluyendo los ejemplos que se citan más arriba)
  • Reporte las tarjetas de asistencia médica perdidas o robadas al Departamento de Servicio al Cliente de Priority Partners al 800-654-9728

Recuerde que el fraude médico afecta a todos.

Si cree que alguien está cometiendo fraude contra Priority Partners o el Programa de Asistencia Médica de Maryland, por favor reporte el acto a Priority Partners, DHMH o el Departamento de Servicios Sociales. Todas las denuncias de fraude se mantienen confidenciales. Priority Partners está cometido a seguir todas las leyes y normas aplicables, en particular las que tratan el fraude médico, el desperdicio, el abuso y la facturación indebida de servicios de atención médica.

¿Qué me sucede si reporto una inquietud?

¡Priority Partners toma muy en serio su responsabilidad de proteger su derecho a reportar! Ningún empleado de Priority Partners puede amenazar, coaccionar, acosar, tomar represalias o discriminar a cualquier individuo que que informe una sospecha de fraude, desecho o abuso. Para apoyar este esfuerzo, el Plan Médico ha promulgado pólizas de tolerancia cero y entrena anualmente a todo personal sobre su obligación a mantener la integridad cuando está tratando con los asuntos relacionados al cumplimiento. ¡Cualquier individuo que reporta una inquietud de cumplimiento tiene el derecho a permanecer anónimo y Priority Partners se comete a hacer respetar este derecho!

¿CÓMO PUEDO REPORTAR EL FRAUDE?

¡Reportar es simple! Puede reportar por medio de la Organización de Atención Administrada (Managed Care Organization – MCO), el Departamento de Salud e Higiene Mental o el Departamento de Servicios Sociales (DSS).

Puede ponerse en contacto con el Departamento de Cumplimiento de Priority Partners por una de las siguientes maneras:

Llame a la línea directa: 410-424-4971
Escribir: JHHC Program and Payment Integrity
Attention: Special Investigations Unit
7231 Parkway Drive
Hanover, MD 21076
Correo Electrónico: FWA@jhhc.com
Fax: 410-424-2708

Puede ponerse en contacto con DHMH por una de las siguientes maneras:

Llamar: Llame a DHMH directamente al 800-284-4510 o al Inspector General al 866-770-7175
Escribir: MDH Program Integrity Unit, 201 West Preston Street, Baltimore, Maryland 21201

También puede reportar el fraude a su Departamento de Servicios Sociales local.

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