Autorización para la divulgación de información médica – petición específica

Al igual que la versión “permanente” de este formulario, usted puede elegir a alguien de confianza para que tenga acceso “una sola vez” a una parte específica de su información de salud personal. No se preocupe, si no completa este formulario, Priority Partners continuará manteniendo su información de salud protegida y privada.